Enfoque diagnóstico de la migraña clásica desde la Medicina Tradicional China

La cefalea es un padecimiento frecuente, que en muchos casos obliga al paciente a acudir al servicio médico o recurrir a la autoformulación. Suele tratarse de una condición crónica y recurrente que afecta la calidad de vida del paciente desde el punto de vista productivo, social y emocional1. Se ha encontrado mayor prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes con migraña crónica que en pacientes con otras formas de cefalea2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la migraña está en el puesto 19 de las enfermedades que causan incapacidad en el mundo3 y tiene un gran impacto económico y social4,5. Genera costes de la atención médica en urgencias, consulta externa, atención especializada, exámenes diagnósticos de alto coste, incapacidad y medicamentos5,6.

La acupuntura se ha utilizado ampliamente para el manejo de migraña7. Hay numerosos estudios que buscan demostrar la efectividad del manejo con acupuntura para mitigar los síntomas, así como, de forma profiláctica, para disminuir la frecuencia y la intensidad de los episodios migrañosos. Aún así llama la atención que muchas veces los resultados de las investigaciones parecen contradictorios. En palabras de los autores de la revisión “Acupuncture for migraine prophylaxis (Review)” de 2009, la acupuntura resulta promisoria pero insuficiente8. Lo observado en los estudios revisados es que se está tomando una patología diagnosticada desde el paradigma de la Medicina Occidental (MO), pero se ofrece tratamiento con una técnica que corresponde al paradigma de la Medicina Tradicional China (MTC), desarrollada para el manejo de patologías diagnosticadas desde ese mismo sistema médico. Además, las propuestas terapéuticas corresponden a protocolos estandarizados, forma en que se hace la aproximación terapéutica de la MO.

Los sistemas médicos complejos se definen a partir de 5 dimensiones básicas, que dan cuenta de la manera de abordar los procesos de salud-enfermedad. Entre esas dimensiones aparecen un sistema diagnóstico y un sistema de terapéutica9.

La MO y la MTC son 2 sistemas médicos con claras diferencias en las 5 dimensiones.

Es de esperar que quien practica la MTC después de haber practicado la MO, requiera hacer un ejercicio mucho más complejo que el de ofrecer un tratamiento alternativo a una patología que ya conoce10,11.

Enfoque diagnóstico desde la Medicina Tradicional China

Como sistema médico complejo, la MTC tiene un sistema de diagnóstico a partir del cual se define lo que es o no patología, lo que es o no tratable, curable, prevenible y así se determinan las intervenciones pertinentes11-13.

Lo primero es entender que desde el enfoque de la MTC, la cefalea no se considera una patología sino un síntoma que puede acompañar a diferentes enfermedades agudas o crónicas14.

A continuación se desarrollan algunos de los puntos a tener en cuenta en el momento de plantear un diagnóstico desde la MTC.

Etiología

Se consideran factores que desencadenan o empeoran la enfermedad los siguientes: la constitución, que se conforma a partir de la salud de los padres, las condiciones de la concepción y de la gestación15; los factores patógenos exógenos, que corresponden a los 6 excesos; los 7 sentimientos o emociones, que cuando son excesivas afectan negativamente la función de diferentes órganos; el exceso de trabajo o inactividad; la actividad sexual excesiva y los partos; los alimentos y bebidas, y los accidentes15-18.

Canales afectados

La cabeza es el sitio de confluencia de todos los canales superficiales Yang del cuerpo19; además, los canales Yin llegan también a ella internamente o a través de los canales divergentes20.

Por lo anterior se considera que una afectación en cualquiera de los 12 canales principales puede expresarse como cefalea21.

La migraña desde la Medicina Occidental

El diagnóstico preciso del tipo de cefalea representa un reto para la MO3 y la OMS reconoce que solo la minoría de los pacientes obtiene un diagnóstico adecuado4.

En la Clasificación Internacional de Cefaleas se proponen 14 categorías para clasificar las cefaleas; las primeras 4 corresponden a cefaleas primarias, de ellas la migraña es la que presenta mayor complejidad diagnóstica, con 6 subcategorías3.

La migraña clásica o migraña con aura se define como una cefalea primaria. Es un cuadro recurrente que se caracteriza por síntomas neurológicos focales reversibles, que se desarrollan entre 5 y 20 min y con una duración máxima de 60 min, seguidos o no de cefalea. Entre los criterios para hacer el diagnóstico se requiere que la entidad no sea atribuible a otras causas y de la presentación de al menos 2 episodios3.

Aunque la migraña con aura se define a partir del aura y no de la cefalea, la presente revisión se centra en la migraña con aura asociada a cefalea, dado que es el síntoma que más frecuentemente lleva a consultar.

La cabeza es el área de mayor potencial energético en cuanto a flujo de Qi y, por lo tanto, es más propensa a albergar los excesos de energía de características Yang, que asciende como Yang de Hígado, Fuego de Hígado, Viento de Hígado, Fuego de Corazón22.

Los canales Yang más frecuentemente afectados cuando hay cefalea son Vejiga y Vesícula Biliar, mientras que los Yin son Hígado y Riñón22.

Para determinar el canal afectado se tiene en cuenta, además de la historia clínica completa del paciente, la zona de la cabeza que está afectada por el dolor. Con este dato se puede obtener también un diagnóstico sindromático y, de acuerdo a la descripción del dolor, se puede orientar hacia una posible etiología.

El dolor que es exclusivamente de la parte más alta de la cabeza corresponde a Hígado, igual que el que afecta la zona de detrás de los ojos, mientras que cuando el dolor empieza en la región occipital y luego alcanza el vértex corresponde a Vejiga. La zona temporoparietal, así como las sienes, corresponde a Vesícula Biliar y cuando es bilateral suele deberse a Fuego de Hígado, Yang de Hígado o Viento de Hígado que asciende, mientras que cuando es unilateral suele ser por ascenso deYang o Fuego de Hígado. La cefalea frontal se relaciona con Estómago, aunque también puede estar causada por humedad, flema o un factor patógeno exógeno. El área occipital corresponde al meridiano de Vejiga, pero la causa más frecuente de dolor crónico en esta región es una deficiencia de Riñón y de dolor agudo un factor patógeno exógeno tipo viento. La cefalea de presentación crónica que compromete toda la cabeza corresponde, generalmente, a una deficiencia de Jing-esencia de Riñón14,23.

Características del dolor

Cuanto más detallada sea la descripción del dolor más posibilidades hay de obtener un diagnóstico certero. En términos generales, los dolores intensos con sintomatología muy florida corresponden a situaciones de exceso, mientras que los dolores sordos y de menor intensidad se relacionan con situaciones de deficiencia17. De acuerdo con este principio, la migraña con aura corresponderá, en la mayoría de los casos, a situaciones de exceso.

Los 8 principios

El enfoque por 8 principios permite ubicar la patología en un esquema que va a definir posteriormente el plan de manejo. Se considera que las enfermedades tendrán predominantemente una característica de Frío o Calor, cualidades Yin o Yang, condición de Deficiencia o Exceso y de origen Interno o Externo24. En los casos en los que no es posible determinar cuál de las polaridades está predominando se habla de un trastorno mixto.

En lo relativo a las cefaleas, las cualidades más importantes son:

Exterior. En el caso de la cefalea, los factores patógenos más frecuentemente asociados son los relacionados con viento y pueden ser de tipo Viento frío, Viento calor, Viento humedad14,21. Todos estos son ejemplos de patología tipo exceso.

Interior. Son las cefaleas asociadas a un desequilibrio en los órganos internos. Los más frecuentemente relacionados con cefalea son Riñón e Hígado21. En cada caso se pueden presentar patologías por deficiencia o por exceso.

Exceso. En esta categoría se encuentra la mayoría de las cefaleas que pueden corresponder a migraña clásica. En general, las patologías que corresponden a la categoría Exterior son patologías por Exceso, pero también hay patologías del Interior que son de Exceso. Se trata de las cefaleas porYang de Hígado, Fuego de Hígado, Viento de Hígado, Estancamiento de Qi de Hígado, Frío en canal de Hígado, Humedad, Flema turbia, Viento Flema Turbio, Retención de alimentos, Estasis de Sangre, Calor de Estómago21,25.

Deficiencia. Otras situaciones que pueden originar cefalea son Deficiencia de Qi, Deficiencia de Xue, Deficiencia de Riñón26.

Diagnóstico sindromático: síndromes en Medicina Tradicional China que pueden corresponder al diagnóstico occidental de migraña clásica

Ascenso de Yang de Hígado

El Hígado es uno de los órganos más frecuentemente afectados cuando la principal manifestación clínica es cefalea y, usualmente, esta se localiza a los lados de la cabeza en la zona topográfica correspondiente a su víscera acoplada: la Vesícula Biliar.

El ascenso de Yang de Hígado es un cuadro mixto en el cual las manifestaciones son de exceso, pero habiendo de base una deficiencia. Lo más frecuente es que sea una deficiencia de Yin de Hígado como consecuencia de una Deficiencia de Sangre de Hígado, pero también puede ser una deficiencia de Yin de Riñón o Deficiencia de Yin y Yang de Riñón.

Un síntoma clave de este síndrome es la cefalea, que puede presentarse como cefalea hemicraneana, bitemporal o retroocular. Se acompaña de síntomas neurológicos reversibles como sensación de mareo, vértigo y puede presentar calor o rubicundez facial, visión borrosa, ojos secos y tinnitus27. Como es usual en los síndromes de Hígado es de gran importancia el componente emocional15. Se trata de personas con accesos de ira, que experimentan frustración y resentimiento durante largos períodos27.

Fuego de Hígado

Es un síndrome tipo exceso, que se caracteriza por una condición de calor en Hígado. Se trata de cefalea pulsátil de predominio en región temporal acompañada de vértigo, sensación de mareo y tinnitus. En este caso es característico que tanto los ojos como la cara se pongan rojos durante los episodios de cefalea28. Igual que en el síndrome anterior se trata de personas iracundas. Adicionalmente, por tratarse de fuego, se acompaña de sequedad que se manifiesta como estreñimiento, orina escasa, ojos secos y puede presentar sangrados29. El Su Wen dice: “Cuando el fuego del Hígado se eleva, en un movimiento inverso, a lo largo del conducto, la Sangre es presionada por el calor. Por lo tanto sangra la nariz”30.

Deficiencia de Sangre de Hígado

La Sangre es de naturaleza Yin y su función es enraizar el Yang, cuando la Sangre es insuficiente para cumplir esta función, el Yang y el Fuego ascenderán de acuerdo a su tendencia natural16. La cefalea de este síndrome tiene las características descritas para ascenso de Yang o de Fuego de Hígado, sin embargo su origen hace que el manejo sea diferente21.

Viento de Hígado

El Viento se caracteriza por tener y causar movimiento. En este caso se trata de una cefalea global acompañada de mareo y náuseas y puede haber temblor o entumecimiento en cabeza o extremidades21. Este síndrome puede derivarse de una situación de exceso: Fuego de Hígado o Yangde Hígado, o de una situación de deficiencia: Deficiencia de Sangre de Hígado15.

Cualquiera de los 3 tendrá el mismo manejo para la rama, pero según sea el caso se planteará el plan de tratamiento para la raíz siguiendo los principios de la MTC.

Estancamiento de Qi de Hígado

Se trata de una cefalea frontal o temporal. La sintomatología es intensa, con lo cual se diferencia de otras cefaleas que afectan la misma zona como la de la Deficiencia de Estómago. Típicamente se acompaña de síntomas emocionales como irritabilidad reprimida, ansiedad y estrés.

Estancamiento de Frío en el canal de Hígado

Este es un síndrome agudo asociado a un factor patógeno exógeno alojado en el canal, es de tipo exceso y se manifiesta con una cefalea global intensa acompañada de náuseas, vómito, ansiedad y sensación de frío.

En la tabla 1 se describen los síndromes de la MTC con manifestación clínica de cefalea acompañada de síntomas neurológicos y que, por lo tanto, se corresponden al diagnóstico de la MO de migraña clásica o con aura. Se puede observar, como se mencionó antes, que en su mayoría son patologías deYang y Calor. Se describe la etiología y patogenia para comprender sus diferencias. Finalmente se menciona el principio de tratamiento de cada uno de ellos. La cefalea que acompaña los 6 síndromes presentados cumple con los criterios diagnósticos de migraña clásica de la MO, sin embargo, al hacer el abordaje desde el paradigma de la MTC, cada uno de estos casos requiere un tratamiento diferente.

Tabla 1 – Diagnósticos de la Medicina Tradicional China que corresponden a la migraña clásica de la Medicina Occidental

Conclusiones

Los desarrollos alcanzados por los diferentes sistemas médicos complejos deben usarse en beneficio del paciente de forma coordinada e integradora. Los médicos que cuentan con conocimientos suficientes para integrar diferentes sistemas médicos en la orientación de sus pacientes podrán ofrecer en cada caso las herramientas que sean más adecuadas. Sin embargo, tanto en la práctica clínica como en la investigación, es importante que se conserve una cierta coherencia propia de cada sistema médico. Mientras se haga investigación que busque demostrar la eficacia de un método terapéutico propio de un sistema médico, para tratar una patología diagnosticada desde otro sistema médico, los resultados seguirán siendo confusos. La riqueza de cada sistema médico se debe explotar desde su propia lógica sin intentar acomodarlo forzadamente a una lógica diferente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


Historia del artículo:
Recibido el 16 de septiembre de 2014
Aceptado el 29 de septiembre de 2014

* Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: mapaju.gb@gmail.com; mpgomezb@unal.edu.co (Gómez Bernal MPJ).

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Fuente: http://www.elsevier.es/

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