Pediatria
Joven paciente con incontinencia urinaria (Elservier)
Ene
Introducción
Paciente: se trata de una niña nacida en 1997 a la que le sobrevino una incontinencia urinaria mixta a los 8 años tras una infección por varicela.
Objetivo
Aplicar un método de acupuntura lo más suave posible a fin de lograr de forma indolora una mejora de la situación de la paciente, que con seguridad también le afecta psíquicamente. La niña manifestó estar de acuerdo en someterse a una puntura de prueba, tras lo cual toleró sin problemas la aguja de acupuntura con la fuerza aplicada. Si no hubiera sido posible el tratamiento con agujas, se hubiera considerado un tratamiento con un láser de baja potencia.
Anamnesis e historia clínica
Hasta el séptimo año de vida la niña siempre había estado sana, y la historia familiar sólo descubrió una hipertensión arterial en una de las abuelas. Poco antes de su octavo cumpleaños la paciente enfermó de varicela que cursó de forma muy aguda y le impidió ir al colegio durante 3 semanas. Alrededor de 8 semanas después del inicio de la enfermedad, la niña notó al agacharse una pérdida repentina de orina. Al mismo tiempo empezó a sentir un dolor punzante y escozor durante la micción. El cultivo de orina no mostró ninguna proliferación de microorganismos. Durante el verano las molestias mejoraron, pero aparecieron de nuevo en otoño, y de forma especialmente acusada durante las vacaciones de invierno. Simultáneamente la niña padeció infecciones respiratorias frecuentes con pérdida de orina al toser.
Observación e interrogatorio complementario
La niña acudió acompañada de su madre. Se trataba de una niña alta, delgada y de apenas 10 años de edad. La paciente era capaz de referir muy bien por sí misma sus molestias, la madre apenas intervenía en la conversación. La niña parecía abierta y de buen carácter. Le gustaba ir al colegio y no tenía ningún problema de aprendizaje. Presentaba una alergia conocida a la bisutería.
La lengua no mostraba datos de interés, a excepción de la punta ligeramente roja. No tenía miedo a las agujas y deseaba probar una vez directamente.
Hallazgos
Cuando se inició el tratamiento, los síntomas ya existían desde hacía más de 18 meses, durante los cuales la paciente había sido examinada y tratada en centros especializados en urología y ginecología infantil. El análisis de orina era siempre normal, no se objetivó reflujo vesicoureteral y la capacidad de la vejiga era de 220 ml. Apareció una sospecha de disinergia detrusor-esfínter. Los resultados hematológicos mostraron al principio un valor de tiroxina (T4) ligeramente disminuido y una hormona tiroestimulante (TSH) en el límite superior. Las revisiones, incluso una ecografía tiroidea y los anticuerpos (anti-TG y anti-TPO) no revelaron ningún hallazgo patológico.
Tratamientos anteriores
La paciente recibió como tratamiento oxibutinina, pero tuvo que suspenderla pronto debido a una intolerancia. En el momento de la primera cita de acupuntura la paciente no tomaba ningún medicamento.
Diagnóstico occidental
Incontinencia urinaria y urgencia urinaria infantil.
Para esta paciente, ¿qué puntos de acupuntura consideraría y qué métodos de estimulación recomendaría? ¿Según qué síndrome chino orientaría el plan de tratamiento? ¿Cómo actuaría concretamente?
A continuación encontrará la opinión de dos expertos que han plasmado sobre el papel sus opiniones acerca de la planificación del tratamiento, teniendo en cuenta la anamnesis y los hallazgos diagnósticos disponibles. Como siempre, se les ocultó el desarrollo del tratamiento real de la paciente.
Propuesta de tratamiento del Dr. med. Christian Schellenberg, especialista en Pediatría y Acupuntura, Potsdam, Alemania
Consideraciones diagnósticas
La paciente presentaba una sintomatología de incontinencia urinaria con disuria acontecida tras una larga enfermedad infantil. De forma secundaria se constató una situación metabólica de hipotiroidismo.
La incontinencia permite inferir una debilidad de los orificios inferiores, según la medicina tradicional china (MTC). El riñón rige los 2 Yin: el ano y la uretra. Cuando hay una disminución del Qi de riñón, se debilita también el Jiao Inferior, y los dos orificios Yin no pueden retener el líquido.
Las sensaciones punzantes y de escozor se deben a un calor húmedo en el canal del hígado, aunque no se especifica si se dieron tan sólo inicialmente cuando aparecieron los síntomas por vez primera, o persistieron durante todo el año y medio.
La recurrencia descrita de las infecciones de las vías respiratorias indica además una deficiencia de Qi de pulmón. Los 3 síndromes chinos descritos podían ser consecuencia de la larga y grave infección por varicela. El hipotiroidismo puede ser un síntoma de humedad persistente, lo que sería, según el punto de vista de la MTC, una alteración secundaria.
Tratamiento
El tratamiento primario se basa en la impresión clínica actual de la niña. En primer lugar es importante realizar una tonificación del riñón. Para ello se puede utilizar una moxibustión sin agujas. Seguidamente deben tratarse las síntomas remanentes de los meridianos del hígado y del pulmón. En este caso el tratamiento debe aplicarse con agujas, y sería razonable utilizar una técnica acupuntural de duración breve con una manipulación de tonificación. También puede emplearse, como compromiso, un aparato láser.
Para fortalecer el Qi de riñón: moxas en V 23, R 3, Ren 6 (de 4 a 6 sesiones, 2 por semana)
Si hay propensión a tener los pies fríos, los baños de pies a temperatura creciente (comenzando a 38 °C, se va incrementando la temperatura hasta el límite tolerable: unos 40,5 °C) aplicados diariamente antes de dormir resultan muy eficaces en todos los niños con debilidad de riñón. Los puntos básicos del tratamiento posterior serían Ren 3 (tonifica los orificios inferiores), B 6 (tonifica los 3 canales Yin de la pierna) y H 8 (tonifica los 3 canales Yin de la pierna y elimina el calor húmedo) y B 9 (tonifica el bazo y elimina la humedad); así como P 7 y V 13 (tonifica el pulmón).
El número de puntos, así como el tratamiento bilateral o unilateral de los mismos, se ajustaría dependiendo de la tolerancia de la paciente.
Frecuencia de las sesiones: una a la semana durante 4 a 6 semanas, y después, dependiendo de la respuesta, se decidiría sobre cómo continuar.
La terapia de sustitución de hormonas tiroideas debería posponerse mientras dure la acupuntura. Una vez mejoradas las molestias gracias al tratamiento de acupuntura, consideraría oportuno realizar un nuevo control de TSH, triyodotironina (T3) y T4 para adoptar decisiones terapéuticas subsiguientes.
Dr. med. Christian Schellenberg
mail@praxis-schellenberg.de
www.praxis-schellenberg.de
Propuesta de tratamiento de la Dra. Brigitte Beiweis, médico de familia y especialista en MTC, Servicio Ambulatorio de MTC del Departamento de Urología del Hospital Kaiser Franz Josef de Viena
Consideraciones diagnósticas
Hay que responder fundamentalmente 3 preguntas. Cuál es la causa de:
1. La incontinencia.
2. La disuria o molestias miccionales y
3. Las infecciones respiratorias frecuentes.
El curso clínico grave de la varicela puede ser responsable de la incontinencia. La fiebre, presumiblemente muy elevada, habría debilitado el Qi de riñón y de pulmón, dejando un factor patológico residual (calor y humedad). Estos 3 factores actúan sobre la vejiga y se complementan unos con otros:
• El factor patológico residual produce la disuria, ya que se elimina a través de la vejiga.
• El debilitamiento del Qi de riñón, por un lado, hace que los riñones ya no puedan cumplir de forma adecuada su función, esto es, la de controlar los orificios inferiores. Esta es la causa directa de la incontinencia. Por otro lado, la debilidad de riñón provoca una mayor acumulación de líquido en la vejiga, el volumen de orina aumenta (y con ello la presión intravesical), lo que favorece aún más la incontinencia. Además, la insuficiencia de Qi de riñón se ve reforzada por el frío y el esfuerzo físico. Esto explicaría por qué la incontinencia se agravó en otoño e invierno, y sobre todo durante las vacaciones de invierno.
• El debilitamiento del Qi de pulmón afecta al pulmón en su tarea de controlar la vejiga, y constituye entonces la segunda causa directa de la incontinencia.
La causa de la tos frecuente es una deficiencia de Wei-Qi (mediada por un Qi de pulmón debilitado) y la propensión aumentada a las infecciones resultantes.
La relación entre tos y pérdida de orina es puramente mecánica: al toser se genera una presión súbita sobre la vejiga. Si la capacidad de contener la orina se encuentra debilitada, las consecuencias son previsibles.
Propuesta de tratamiento
Selección de posibles puntos de acupuntura:
Riñón: V 23, V 26, V 27, V 52, Ren 4, R 3, R 11 y TR 3.
Pulmón, Wei Qi: P 7, V 13, Ren 6, Ren 12, B 6 y Du 20.
Humedad/calor: H 2, H 3, B 6, B 9, V 28 y Ren 3.
Para planificar el tratamiento con más precisión, yo personalmente recabaría más datos diagnósticos chinos, como el examen del pulso, la historia en cuanto a las deposiciones y los hábitos de las comidas, así como la constitución psíquica.
• Volvería a ahondar con más detalle en la constitución psíquica de la niña porque, teniendo en cuenta la duración y lo embarazoso de la enfermedad, llama la atención su falta de preocupación. Surge la pregunta de si la representación propia de la niña se corresponde con la realidad. Si, en un plazo prudencial, el presente tratamiento acupuntural basado en estos datos diagnósticos no logra una disminución de los síntomas de incontinencia, aplicaría un tratamiento de fitoterapia china.
Además, recomiendo un examen osteopático o craneosacro, porque los niños en los períodos de crecimiento pueden desarrollar síntomas de incontinencia con una base osteopática importante.
Dr. Brigitte Beiweis
www.tcmed.at
¿Cómo fue tratada la paciente realmente?
Posibles diagnósticos chinos
Qi de riñón no firme y, por tanto, incapacidad del riñón de mantener los orificios inferiores cerrados1.
Metodología y tratamiento
Secuencia del tratamiento: la paciente comenzó con el tratamiento de acupuntura en septiembre de 2007. Se realizaron en total 10 sesiones separadas a intervalos de una semana. Se utilizaron agujas desechables de 0,15 mm. En las primeras 3 sesiones se colocaron 12 aguas y en las siguientes, 14.
Puntos estimulados2
Con técnica de puntura superficial (tonificación) en el recorrido del meridiano:
V 23 como punto de asentimiento del riñón.
R 3 como punto fuente del riñón.
V 28 como punto de asentimiento de la vejiga.
V 40 (Bischko: 54) punto He de la vejiga.
Ren 3 como punto de alarma de la vejiga.
Ren 6 como Mar del Qi.
Con técnica de puntura neutra superficial:
C 7 como punto fuente del corazón (punta roja de la lengua, baja capacidad de concentración).
Después de la tercera sesión se añadió el punto P 7 porque poco antes habían aparecido problemas cutáneos y tos. Se intentó en una ocasión utilizar una moxa en el punto V 23, lo que no fue bien tolerado por la paciente.
Resultados
Varias analíticas incongruentes de la función tiroidea suscitaron después de octava semana de tratamiento que se realizara una ecografía y un análisis de los parámetros tiroideos, incluso los autoanticuerpos. A diferencia de los análisis previos, ya no se pudo encontrar ninguna patología. Respecto a la incontinencia urinaria, la niña refirió en la décima sesión que ya apenas perdía orina, sólo le pasaba con la vejiga llena y cuando practicaba ejercicio. Seguía sin embargo un entrenamiento para ir al servicio. El escozor al miccionar ya no se presentó más. El estado general también había mejorado y era capaz de concentrarse mucho mejor en el colegio. Durante el período de tratamiento no aparecieron infecciones respiratorias.
Discusión y conclusiones
Las alteraciones vesicales por varicela pueden aparecer como síntomas simultáneos por complicaciones neurológicas. Aunque la infección por el virus varicela-zóster en niños con un sistema inmunológico intacto se puede considerar relativamente inofensiva, los datos de Alemania muestran graves complicaciones, con una prevalencia de 8,5/100.000, de las cuales un 61,3% serían síntomas neurológicos3.
La clara relación temporal entre el comienzo de la incontinencia y la infección grave por el virus de la varicela permite postular una influencia directa. Según la MTC, l a deficiencia de riñón ha podido presentarse como consecuencia de esta enfermedad, lo que también opinan unánimemente los expertos. La notable mejoría de la niña al concluir el tratamiento de acupuntura hace abrigar la esperanza de que se mantenga en el tiempo o que incluso los problemas de micción desaparezcan del todo en el futuro cercano. De hecho, en el período sin tratamiento subsiguiente a la acupuntura a menudo se observa una mejoría complementaria.
Dra. Michaela Bijak
Servicio Ambulatorio de Acupuntura Hospital Kaiserin Elisabeth de Viena
Huglgasse 1
A-1150 Viena, Austria
Tel.: + 43 (0) 1 / 9 81 04 57 51 michaela.bijak@wienkav.at
Fuente: Elservier
