Hombro doloroso y Acupuntura

Alberto Francés Borrego
La complejidad de la cinemática articular del hombro supone un esfuerzo en la comprensión razonada de su anatomía y mecánica. De sus alteraciones deriva la variedad semiológica de las lesiones que llevan a los pacientes a la consulta. Estamos logrando agrupar y relacionar cada una de las lesiones anatómicas en una abigarrada taxonomía de enfermedades englobadas en el epígrafe de hombro doloroso.

Todas ellas pueden explicarse desde la perspectiva mecánica y a partir de aquí poder orientar un tratamiento que intenta restaurar las condiciones originales de la articulación en un delicado y difícil de remedar equilibrio de fuerzas y palancas que encontramos en el hombro sano. Bajo este prisma trabaja el Cirujano Ortopédico en Occidente, consiguiendo en muchas ocasiones devolver la función deseada a la articulación glenohumeral.
Quedan, sin embargo, pacientes que no logramos sanar por motivos diversos. Incompletos resultados quirúrgicos, patologías que aún sin mejorar con tratamientos conservadores no tienen indicación quirúrgica, falta de evidencia en la indicación y en la técnica de algunas lesiones y otros casos que no nos permiten alcanzar los resultados deseados, nos empujan a buscar otras vías de sanación.
El adecuado funcionamiento del hombro depende de un equilibrio mecánico de fuerzas, que a su vez depende de elementos estáticos y dinamizadores, y que en último término dependen de la energía que los moviliza. Haciendo un cambio en el paradigma y dejando en vacío un espacio difícil de conceptualizar, diremos que esas energías primordiales que controlan el hombro, presentan un desequilibrio cuando este comienza a hacerse doloroso. Para la MTC el hombro tiene interés tanto en cuanto es hombro y, lo que es más importante, por que forma un engranaje indispensable en el movimiento energético de los zang y los fu y de los canales que por el circulan.
Aunque hay cosas que necesitaremos explicar con la mecánica, como una rotura tendinosa; otras pretenderemos explicarlas dentro del sistema de pensamiento médico holístico que es la MTC. Intentando conjugar y completar el corpus de conocimiento y resultados que ofrece este otro enfoque, se revisarán las propuestas de sanación diseñadas y basadas en la MTC para el tratamiento del hombro doloroso. En algunos casos son un alternativa y en otras un complemento interesante a conocer.
Condicionantes anatómicos regionales
En la cintura escapular podemos diferenciar tres articulaciones que si atendemos los hallazgos descritos por la Medicina Occidental pueden ser el asiento de diversa patología. Estas son la articulación glenohumeral, la articulación acromioclavicular y la articulación esternoclavicular.
Antes de someternos al enfoque que nos ofrece la MTC se ofrece una breve pincelada del que nos ofrece la Medicina Occidental.
La mayoría de la patología la concentra la articulación glenohumeral. Donde podemos realizar esta abreviada taxonomía de lesiones que producen dolor.
1. Patologíadegenerativa a. Artrosisglenohumeral
b. Artrosisacromioclavicular 2. Patologíanodegenerativa
a. Patologíatumoral b. Patologíainflamatoriapoliarticular c. Patología traumática aguda
i. Fracturas ii. Luxaciones
iii. Artritis traumática
d. Hombrodoloroso i. Patología del manguito rotador
1. T endinitis manguito rotador 2. Roturadetendonesdelmanguitorotador 3. RoturadelSubescapular
ii. Patología del Tendón Largo del Bíceps Braquial iii. Lesiónes del complejo Labrum-inserción del TLB: Lesión
de SLAP iv. Inestabilidad glenohumeral
1. Aguda 2. Crónica
a. Unidireccional
b. Multidireccional v. Hombro del lanzador: atrapamiento intrarticular
De todo este grupo de patologías el hombro doloroso secundario a patología del manguito es la causa más frecuente de consulta y constituye el 1,2% de las Consultas realizadas en el Médico de Familia. La prevalencia de la patología del hombro en la población general está alrededor del 30%. La tasa de recurrencia del dolor tras el tratamiento supera al 25% de los casos. La prevalencia aumenta con la edad con un pico alrededor de los 50 años (en la MTC al hombro doloroso se le llama “Hombro de los 50 años”) (1). El diagnóstico de la patología del hombro se realiza con maniobras de exploración básica y estudios de imagen (RX, RM y artro-RM).
En la etiopatogenia de esta lesión están implicados factores mecánicos, la disminución del espacio subacromial, que determinarán un aumento de las presiones en las unidades tendinosas sobre las que asientan en las primeras fases la patología inflamatoria y que en la fase crónica darán lugar a la aparición de roturas tendinosas. Aunque el tratamiento inicial de esta patología se realizará con fármacos antiinflamatorios y fisioterapia, un importante número de pacientes necesitarán procedimiento quirúrgicos cuya indicación viene determinada por la no mejoría con tratamientos conservadores; las alteraciones funcionales secundarias a las lesiones tendinosas del manguito que precisarán sutura y reanclaje de los tendones lesionados; tratamiento de inestabilidad glenohumeral anterior asociada; y tratamiento de lesiones asociadas en la cercanía como la articulación acromioclavicular y la tendinopatía del TLB.
El tratamiento conservador de estas patología que incluye corticoesteroides, antiinflamatorios, reposo, ultrasonidos y rehabilitación no ha proporcionado buenos resultados en muchos casos, consiguiendo alivio sintomático en sólo unos pocos y por un tiempo limitado (2). En los casos con lesiones anatómicas objetivables con RM (roturas de tendones del manguito rotador, desinserciones capsulolabrales,..) los resultados son satisfactorios con tratamientos quirúrgico.
Resulta complejo entender como una medicina no invasiva (MTC) y que no va a modificar las condiciones premórbidas que encontramos en la patología del manguito rotador y de la inestabilidad puedan ser efectivas en el tratamiento de esta patología. Sería deseable conocer en qué momento de la enfermedad la acupuntura puede aportar efectividad para la obtención de buenos resultados. Es sabido que los efectos secundarios de la acupuntura son menores que los debidos a la medicación antiinflamatoria y su uso podría ser sustituido en las fases en las que el tratamiento conservador está indicado (3).
Los efectos terapeúticos con el tratamiento con acupuntura se basan en tres teorías. Algunos autores atribuyen los efectos analgésicos a la liberación de endorfinas a nivel lumbar y de 5-OH triptófano a nivel cerebral. Otros basan el efecto en la transmisión bioquímica o neuroendocrina través de los canales de acupuntura hasta las zonas receptoras del dolor a nivel central. Las explicaciones más tradicicionales de la MTC atribuyen a la acupuntura una liberación de flujo del Qi y un aumento en la circulación de sangre que en estos procesos se encuentra estancada. La cubierta muscular de la articulación nos permite postular otros mecanismos de acción locales como demuestran algunos trabajos. Se ha probado que el área de puntura y las regiones cercanas sufren un aumento de volumen de vascularización y las mediciones realizadas con espectrofotometría infrarroja demuestran un aumento de la oxi- Hb y la t-Hb. Estos datos demuestran una aumento de la vascularización local y de la concentración de oxígeno en la región local del área punturada si la comparamos con zonas distantes (4).
La Medicina Tradicional China
La MTC se viene utilizando desde hace más de 4000 años. El enfoque holístico en sus planteamientos valora los equilibrios entre las fuerzas del Yin y el Yang. El conocimiento profundo de la fisiopatología de los órganos y aparatos junto con una interpretación de relaciones energéticas entre los órganos (zang-fu), ha dado lugar a un denso cuerpo de conocimiento teórico que interpretado adecuadamente permite distinguir síndromes y enfermedades. Utilizando las teoría de los cinco movimientos (madera-fuego-tierra-metal-agua) interpreta la realidad orgánica y sus relaciones de generación y de control. El cuerpo está recorrido e interconectado por una densa red de meridianos energéticos que conectan unos órganos con otros y por donde circula la energía de acuerdo a unos ritmos circadianos determinados. Dicha energía se exterioriza y puede ser controlada a través de los puntos de acupuntura. La acupuntura es una técnica compleja que ya es aceptada en muchos entornos de Occidente como una alternativa útil para ciertas enfermedades, incluso la OMS recomendó su uso en 1979 para cuarenta y tres enfermedades. La acupuntura puede ser utilizada en un entorno de diagnóstico basado en la MTC o ser utilizada sobre diagnósticos occidentales con protocolos determinados para cada enfermedad. Son cada vez más frecuentes los estudios que utilizando la acupuntura se ajustan a los estándares de las publicaciones de la medina occidental.
El enfoque de la Medicina Tradicional China
El tratamiento del hombro lesionado en la MTC utiliza la acupuntura para eliminar los factores patógenos directamente de la articulación (viento, frío, humedad y calor). La fitoterapia, como parte importante de la MTC, se basa más en el tipo de síndrome (viento, frio, humedad, calor) y en la dolencia subyacente (deficiencia de Qi de sangre, flema, estasis de sangre, deficiencia de hígado-riñón). Este segundo enfoque de tratamiento puede añadirse también al tratamiento local de la patología del hombro con acupuntura. El tratamiento de la patología dolorosa del hombro se basa en el tratamiento local del dolor (guiado por la topografía de los meridianos locales afectados) y en segundo lugar en el tratamiento sindrómico de la etiología de la enfermedad (lesión de los zang-fu por los agentes patógenos).
La MTC enfoca el dolor de hombro desde dos ópticas:
– El dolor de hombro como un síndrome Bi
Las patologías que aparecen como consecuencia de una obstrucción de sangre o Qi causadas por un patógeno externo. La mayoría de las afectaciones dolorosas del hombro pertenecen a esta categoría y afectan al meridiano tendinomuscular correspondiente a la zona del meridiano de acupuntura afectado. La clínica está dominada por el dolor, la pesadez y el entumecimiento. Las enfermedades típicas serían artritis reumatoide, neuropatías,…Los factores patógenos externos causantes /frío, viento y humedad) provocan una enfermedad superficial afectándose la superficie corporal y los canales, no afectando inicialmente a los órganos (zang-fu). Cuando se cronifican y profundizan dan lugar a síndromes Wei provocando atrofias y parálisis. Dependiendo de las estructura que afecta pueden ser según la localización:
• Bi tendinosos • Bi musculares
• Bi articular (se expondrá más adelante para la articulación del hombro)
• Bi de piel • Bi óseo • Bi de los órganos: afectación orgánica de las enfermedades
reumáticas. Los síndromes Bi según la etiología pueden ser:
• S. Bi Doloroso (Tong Bi): el frio es el factor patógeno. • S. Bi Móvil (Xing Bi): el viento es el factor patógeno. • S. Bi Adherente o turbio (Zhuo Bi): la humedad es el factor • patógeno. • Naturaleza adherente: por factores endógenos. • Por fuego de plétora o Fuego por insuficiencia de Yin: Artritis reumatoide.
El dolor de hombro como una alteración de los zang-fu
El dolor en los meridianos que pasan por el hombro puede ser debido a una alteración del zang-fu correspondiente al meridiano. El tratamiento en este caso se realizará tratando el órgano afectado en base al meridiano que duele.
En general las patologías agudas y subagudas (menos de 6 meses) se punturan en el lado contralateral (más de 6 meses).
Los meridianos principales en el hombro
Los meridianos que tienen trayectos que pasan por el hombro o en su cercanía son:
Meridiano de Pulmón. Meridiano de Intestino Delgado Meridiano de Triple Recalentador Meridiano de Intestino Grueso
Los meridianos tendinomusculares en el hombro
Meridiano Tendinomuscular de Pulmón. Meridiano Tendinomuscular de Intestino Delgado Meridiano Tendinomuscular de Triple Recalentador Meridiano Tendinomuscular de Intestino Grueso
Etiología
Frío
El frío externo y la humedad pueden afectar a los meridianos que discurren por el hombro produciendo dolor y rigidez secundarios a la contracción de músculos y tendones. Este frío provocará un estancamiento del Qi en los meridianos que si no se elimina podría cronificarse. De este modo se predisponen a estos meridianos a ser todavía más lesionados por el frío.
Sobrecarga mecánica
El trabajo excesivo de una unidad músculo tendinosa conducirá al estancamiento del Qi local en el hombro.
Traumatismos
Los traumatismos menores provocarán estancamiento local del Qi, y los más graves, estancamiento de sangre. Traumatismos antiguos predisponen al hombro a ser atacado por el frío.
Patología de la Vesícula Biliar
La patología de la Vesícula Biliar (Calor Humedad) puede ser el origen del problema que de forma secundaria afecten a Intestino delgado, alterando ambos meridianos y produciendo dolor a su paso por el hombro.
Patología de Intestino Grueso
También puede estar afectado, en un número reducido de casos, el meridiano de Intestino Grueso y puede dar dolor en el hombro como manifestación externa.
Tratamiento Agudo
Macciocia recomienda una combinación de puntos locales (seleccionados según el meridiano afectado) y de puntos distales.
Algunos autores señalan que la manipulación intensa de los Puntos Distales es la base del tratamiento, con objeto de eliminar la obstrucción en el meridiano afectado. Después de estos se utilizarán los puntos locales. El punto distal más importante es E-38 (Tiaoku). Se debe realizar puntura homolateral y a la vez que se manipula, el paciente o un ayudante deben mover con suavidad el hombro afectado. La selección de puntos distales recomendada será:
E 38 Tiaokou
V 58 Feiyang
VB 34 Yanglingquan
Si el área de dolor corresponde al meridiano de ID el punto distal a utilizar será V58 Feiyang también con técnica de manipulación vigorosa.
Posteriormente se realizará la selección de puntos locales dependiendo la región de dolor afectada buscando los puntos locales dolorosos (puntos Ashi). La región afectada vendrá determinada por la aparición de dolor en los siguientes movimientos:
– Dolor con la ADD a 90o (tocarse el hombro contralateral): Tendrá afectado el canal de Pulmón.
– Dolor con la ABD: Tendrá afectado el meridiano de Intestino Grueso. – Dolor en ADD en Rotación Interna: Tocarse la escápula contralateral:
Tendrá afectado el meridiano de Intestino Delgado.
Los datos obtenidos de esta exploración junto con los puntos locales nos darán una buena aproximación para localizar el meridiano afectado. Este paso diagnóstico es básico para la obtención de buenos resultados.
La recomendación de puntos locales según el meridiano afectado es la siguiente:
Intestino Grueso
IG 15 Jianyu
IG 14 Binao
Intestino Delgado
ID9 Jianzhen
ID10 Naoshu
ID 11 Tianzong
ID 12 Bingfeng
ID 13 Quyuan
ID 14 Jianwaishu
ID 15 Jianzhongshu
Triple Recalentador
TR 14 Jianliao
TR 13 NAohui
TR 15 Tianliao
Vesícula Biliar
VB 21 Jianjing
Pulmón
P 2 Yunmen
Corazón
C1 Jiquan
Un punto extra local es Jianneiling, situado a medio camino entre la articulación acromioclavicular y el pliegue axilar anterior. Punto especialmente útil cuando el dolor está en la cara anterior del hombro.
En todos estos puntos puede utilizarse aguja caliente, ya que la etiología suele ser una combinación de frío- humedad- viento, con predominio de frío.
La elección de los puntos locales, según este autor, también vendrá determinada por algunas consideraciones referidas a la anatomía tradicional del hombro. Es beneficioso añadir moxa a la aguja en estos puntos. Tendremos en cuenta las dos articulaciones que encontramos en la cintura escapular:
– Articulación glenohumeral: Es la que con más frecuencia se afecta y en ella se produce toda la movilidad del hombro. Por tanto serán de importancia el tratamiento de la musculatura motora de dicha movilidad. El tratamiento de los puntos situados sobre los vientres musculares situados a nivel escapular es de suma importancia. Como ID 10 Naoshu, ID 11 Tinagzong, ID 12 Bingfeng, ID 13 Quyann y TR 15 Tianliao.
– Articulación Acromioclavicular: IG 15 Jianyu y TR 14 Jianliao.
Tratamiento Crónico
Para el tratamiento del dolor crónico de hombro se recomienda también una combinación de Puntos Distales y de Puntos Locales.
La elección de los puntos distales depende del meridiano afectado:
La elección de los puntos locales se realizará del mismo modo que en la patología aguda.
Intestino Grueso
IG 1 Shangyang
IG 4 Hegu
Pulmón
P 7 Lieque
Intestino Delgado
ID 3 Houxi
ID 1 Shaoze
Triple Recalentador
TR 1 Guanchong
TR 5 Walguan
Otras técnicas recomendadas por otros autores:
Jorge Vas (6) recomienda el uso de E38 aislado junto la fisioterapia una vez por semana. La aguja se debe dirigir en técnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 4,5 a 5 cm, realizando manipulación enérgica rotatoria cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos.
Juan Guerra et al (7) incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen, Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (según la cartografía francesa y china) intentando buscar los puntos más sensibles y utilizando semillas de Vaccaria. Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14; puntos distales E36, E38, VB34  Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroné y la tibia). Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estómago. Se añaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa añade copas de presión negativa en el hombro afectado. Suelen comenzar para los puntos distales, en la pierna contralateral. Recomendado en casos agudos y crónicos.
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura arroja un número moderado de publicaciones para una patología tan prevalente. Los datos metodológicos nos están descritos en todos los estudios con minuciosidad por lo que hacen que su reproducibilidad sea mala. El número de casos que incluye cada estudio está en el rango de muestras medias (entre 18 y 150 casos). Sólo siete estudios tenían un analizador de los resultados ciego y en sólo dos estudios el paciente desconocía el tratamiento que se le estaba proporcionando.
Por tratase de una técnica milenaria su uso ha sido amplio y poco constatado y publicado, hecho favorecido por el tipo de práctica de la MTC (habitualmente no realiza en instituciones universitarias o grupos de estudio con líneas de investigación estables) que es realizada en la intimidad de Consultas de Acupuntura aisladas con protocolos de trabajo dependientes del médico acupuntor y laxamente adheridas a protocolos nomalizados o Vías Clínicas que permitan comparar los resultados entre los diferentes profesionales. Existen muchas otras variables a considerar que hacen que las valoración de estos trabajos sea real. Todos los estudios de acupuntura se analizan a la luz de los criterios cientificistas de la Medicina Occidental, no valorando el enfoque radicalmente distinto del paciente que hace la MTC. Pongo en duda si los instrumentos de medida de la Medicina Occidental sirven para valorar la inmaterialidad de la MTC, aunque como premisa podríamos decir que sí al menos los resultados de su intervención sobre los pacientes.
En los trabajos encontramos una descripción incompleta de los procedimientos y protocolos, y muchos de ellos incluyen un grupo heterogéneo de pacientes si atendemos a la fisiopatología planteada por la Medicina Occidental. Es frecuente el error tipo II debida a muestra pequeñas en muchas publicaciones.
Muchos trabajos publicados sólo muestran resultados con acupuntura en ausencia de grupos control. Aunque desconocemos si la MTC se puede medir con los instrumentos de medición de resultados de la Medicina Occidental, grupos de estudio y práctica clínica en acupuntura publican sus hallazgos y resultados a la luz de estos supuestos. Incluso encontramos publicaciones con las recomendaciones necesarias para el análisis, planteamiento y publicación de resultados aptos para ser digeridos por el mundo médico occidental (8). Voces disidentes que provienen de la práctica de acupuntura aislada no encuentran sentido a esta marea comunicativa e insisten en hacer una práctica alejada y ajena a las corrientes cientificistas de pensamiento actual. Aunque la inmaterialidad de la MTC y su paradigma etiopatogénico sobre la enfermedad se alejen de la concepción occidental, encuentro deseable que al menos los resultados de sus tratamientos se puedan analizar con el rigor al que se someten otros tratamientos para que puedan ser avalados y recomendados por el colectivo médico.
• Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gussbacher A, Mavridis G,Martin E Pain 1999, 83:235-241.(9)
Kleinhenz et al. Encontró mejores resultados comparando el tratamiento con acupuntura y con acupuntura placebo (agujas retráctiles) encontrando una mejoría significativa en la Escala de Constant.
• Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DYT. Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Medical Journal 2001;7:381–91.(10)
Sun et al encontró diferencias significativas comparando un grupo de 13 pacientes tratados con acupuntura y rehabilitación con uno de 22 pacientes tratados sólo con rehabilitación, a favor de la acupuntura. En algunos de estos
estudios existe discusión en los puntos utilizados. El número de pacientes tratados es pequeño y hay un error tipo bias.
• Acupuncture and arthroscopic acromioplasty. Gilbertson B, Wenner K, Russell LC J Orthop Res 2003, 21:752-758.(11)
El uso de la acupuntura se puede ampliar para el tratamiento postoperatorio del dolor tras la acromioplastia. Gilbertson et al encontraron buenos resultados disminuyendo la necesidad de analgésicos, mejorando la movilidad y la satisfacción del paciente. No describe los puntos utilizados por lo que el estudio es poco reproducible.
• Acupuncture and rehabilitation of the painful shoulder: study protocol of an ongoing multicentre randomised controlled clinical trial Jorge Vas*†1, Emilio Perea-Milla*2, Camila Mendez*3.(12)
• Adding single-point acupuncture to physiotherapy for painful shoulder improved function and reduced pain Ann Intern Med October 21, 2008 149:JC4-12. (13)
En un estudio realizado por Jorge Vas et al se propone un diseño de un estudio randomizado, ciego simple, multicéntrico para el tratamientos de la tendinitis del supraespinoso y al bursitis subacromial con más de tres meses de sintomatología, comparando la fisioterapia asociada a TENS y la acupuntura asociada a fisioterapia utilizando el punto E38. Recomiendan el uso de la técnica de Tiao-shan homolateral punturando E38 aislado junto la fisoterapia una vez por semana. La aguja de 7,5 cm se debe dirigir en técnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 4,5 a 5 cm, realizando manipulación enérgica rotatoria durante 1 minuto cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos. La fisioterapia se aplicaba diariamente.
Los resultados se medirán con el rango de movilidad, Constant Shoulder Function Assessment (SFA) Scale, fuerza de abducción y actividades de la vida diaria a las 3 semanas, 3 meses y 6 meses. Se incluyeron 226 paciente en el grupo de acupuntura (70 puntos en la Escala de Constant) y 219 en el grupo control (65 puntos). El estudio es algo confuso en la exposición de los resultados y en la validez y significación de estos, auque establece un protocolo racional, sencillo y reproducible. Esta técnica es también citada en otro artículo previo (13). La publicación es sólo un propuesta de un estudio que se está llevando a cabo, pero no ofrece resultados.
• Does Acupuncture Contribute to the Treatment of Chronic Shoulder Pain? AF Molsberger. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2002;20(2-3):121- 125.(14)
En un estudio sobre 427 pacientes con dolor crónico de hombro, Molsberger et al encontraron mejores resultados con el uso de acupuntura sobre acupuntura placebo inespecífica y sobre tratamiento convencionales conservadores. Documentación escasa. No descripción del método. Incompleto y poco reproducible.
• Acupuncture for Soft Tissue Shoulder Disorders: A Series of 201 Cases. Juan Guerra et al. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2003;21(1-2):18- 22.(14)
En un estudio realizado por Juan Guerra et al se trataron 201 pacientes, encontrándose: 1 paciente (0.5%) sin mejoría, 12 (6%) mejoría simple, 68 (33.8%) importante mejoría, y 120 (59.7%) resolución clínica. La acupuntura y la moxibustión mejoraron la sintomatología, disminuyeron la duración de la enfermedad y produjeron una mejoría funcional que incluso se prolongaba en el plazo largo (10 años). Incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen, Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (según la cartografía francesa y china)
intentando buscar los puntos más sensibles y utilizando semillas de Vaccaria. Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14; puntos distales E36, E38, VB34 y Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroné y la tibia). Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estómago. Se añaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa añade copas de presión negativa en el hombro afectado. Suelen comenzar para, para los puntos distales, en la pierna contralateral. El 80% de los pacientes tratados era tendinitis del manguito de los rotadores.
• Guerra de Hoyos JA et al. Acupuncture for shoulder pain. ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2005;23(1):39-42.(15)
Es interesante distinguir el efecto placebo de la acupuntura, para saber si los efectos del tratamiento se deben a un adecuado uso de la técnica o a la influencia multifactorial (placebo) que puede suponer otro tipo de intervención sobre la evolución de la enfermedad. Así, Guerra de Hoyos et al realiza un estudio prospectivo aleatoriazado con casos control en 130 pacientes comparando la electroacupuntura y la acupuntura placebo. Se realizaron sesiones semanales durante 8 semanas en cada grupo y se revisaron a 3 y a 6 meses. Encontrándose una mejoría significativa en el grupo con electroacupuntura. Se utilizaron ID 15 y TR 14 homolateral y VB 34 y Zhonping (1 cun inferior a E 36) contralateral. Se aplicaron 5-10 Hz durante 15 minutos a la vez que el paciente movía el brazo durante los primeros minutos. Se trata de un estudio bien diseñado y con un tratamiento adecuado.
• Hansen JA. A Comparative Study of two methods of acupuncture treatment for neck and shoulder pain. Acupunture in Medicine. November 1997 Vol t 5 No.2.(16)
El tiempo de duración en los tratamientos de acupuntura es de 20 minutos, algunos autores han intentado cuestionar estos tiempos estudiando pautas de puntura de menor duración. En este estudio se valora la posibilidad de mantenerse de alta laboral durante el tratamiento. Hansen JA et al compara el tratamiento del dolor en el cuello y/o en el hombro utilizando las mismas posiciones de puntura, en un grupo durante 20 minutos (15 pacientes) y en otro grupo 5 minutos (15 pacientes) con sesiones semanales durante 10 semanas al final de las cuales se evaluaron y también a los 6 meses con la escala VAS (disminuyó de 5 a 0,5). Se encontró una mejoría del dolor en ambos grupos en el corto y el largo plazo sin diferencia significativa entre las dos duraciones del tratamiento. Se incluyeron pacientes con dolor en cuello y/o hombro de más de 3 meses con movilidad completa del hombro y sin radiculopatía. Utilizaron VB20, VB21 e ID4 bilateral.
Aunque en los dos grupos se produce una disminución del VAS sin diferencias significativas, no se puede concluir que son tratamientos igualmente efectivos, ya que el VAS inicial de los dos grupos no era igual. Dos tercios de los pacientes siguieron con su actividad laboral durante el tratamiento.
• Virginia Camp. Acupunture for shoulder pain. Acupunct Med 1986 3: 28- 32.(17)
En un artículo de V. Camp, esta señala que la acupuntura tiene una eficacia similar a la de otros tratamientos para el dolor de hombro, no disminuyendo la duración de los síntomas y por tanto no constituye un atajo en la resolución de la enfermedad. El artículo es realmente de gran pobreza descriptiva, científica y expositiva. Su lectura carece de cualquier interés. Es inexacto, impreciso y poco fiable, e incluso con ciertos tintes moralistas. Más adecuado para una novela de tercera que para una comunicación científica.
• Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD005319. DOI: 10.1002/14651858.CD005319.(18)
Los trabajos incluidos en esta revisión sistemática de la literatura son:
Berry 1980 (19 y 20)
Berry H, Fernandes L, Bloom B, Clarke R, Hamilton E. [Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti–inflammatory therapy in the shoulder]. Current Medical Research Opinion 1980;7:121–126.
Fernandes L, Berry H, Clark RJ, Bloom B, Hamilton EBD. [Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti–inflammatory therapy in shoulder cuff legions]. Lancet 1980;1(8161):208–209.
Ceccherelli 2001 (21)
Ceccherelli F, Bordin M, Gagliardi G, Caravello M. Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulder’s myofascial pain: A randomized and controlled study. Acupuncture and Electro- Therapeutics Research International Journal. 2001;26:229–238.
Dyson-Hudson 2001 (22)
Dyson-Hudson TA, Shiflett SC, Kirshblum CS, Bowen JE, Druin EL. Acupuncture and trager psychophysical integration in thetreatment of wheelchair user’s shoulder pain in invidividuals with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82:1038–1046.
Kleinhenz 1999 (23 y 24)
Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gubbacher A, Mavridid G, Martin E. [Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis].
Pain 1999;83(2):235–241.Streitberger K. [Evidence–based medicine am beispiel der akupunktur zur therapie von schulterschmerzen]. Dt Ztschr f Akup 2000:4–9.
Lin 1994 (25)
Lin ML, Huang CT, Lin JG, Tsai SK. A comparison between thepain relief effect of electroacupuncture, regional nerve block and electroacupuncture plus regional nerve block in frozen shoulder.Acta Anaesthesiologica Sinica 1994;32(4):237–42.
Moore 1976 (26)
Moore ME, Berk SN. [Acupuncture for chronic shoulder pain. Anexperimental study with attention to the role of placebo and hypnotic susceptibility]. Annals of Internal Medicine 1976;84(4):381–384.
Romoli 2000 (27)
Romoli M, van der Windt D, Giovanzana P, Masserano G, Vignali F, Quirico E, Giommi A. [International research project to devise a protocol to test the effectiveness of acupuncture on painful shoulder]. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2000;6(3):281–287.
Sun 2001 (28)
Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DYT. Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Medical Journal 2001;7:381–91.
Yuan 1995 (29)
Yuan DW. Bioholographic acupuncture therapy for 44 cases of scapulohumeral periarthritis. Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion 1995;14(2):68.
Los intentos de revisión sistemática de estudios tienen el objeto de recolectar, valorar y combinar los resultados para obtener conclusiones. No es fácil encontrar meta-análisis ni revisión sistemática de estudios del tratamiento con acupuntura del hombro doloroso.
La Chocrane realiza una revisión de trabajos que utilizan acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso (artrosis, rotura de espesor completo del manguito y hombro congelado). Se excluyen la patología inflamatoria y los dolores referidos. Se han revisado 9 estudios de variada calidad metodológica (Berry 1980; Ceccherelli 2001; Dyson-Hudson 2001; Kleinhenz 1999; Lin 1994;Moore 1976;Romoli 2000; Sun 2001; Yuan 1995).No se encuentran diferencias significativas en el corto plazo cuando se compara la acupuntura con el placebo, y esto puede deberse a los pocos casos que incluyen las series (error tipo II). La acupuntura mejora de forma significativa la puntuación en la Escala de Constant a las 4 semanas, y aunque también lo hace a los 4 meses, no es de relevancia clínica en este segundo supuesto.
Las patologías de hombro de los estudios incluidos para la revisión son: lesiones del manguito rotador (Berry 1980; Kleinhenz 1999), bursitis subacromial (Yuan 1995), capsulitis adhesiva (frozen shoulder) (Lin 1994; Sun 2001) y dolor mixto de hombro (Ceccherelli 2001; Dyson-Hudson 2001; Romoli 2000). De los 9 estudios, tres comparan acupuntura con placebo (Berry 1980; Kleinhenz 1999; Moore 1976); 5 de los estudios comparan la acupuntura con otros tratamientos: 1 compara con ultrasonidos y con inyección corticoidea (Berry 1980); 1 con bloqueos nerviosos (Lin 1994); 1 con movilizaciones del hombro (Romoli 2000); 1 con fisioterapia (Sun 2001) y 1 con terapia Trager (Dyson-Hudson 2001). Dos estudios comparan diferentes tipos de profundidad en la puntura o enenfoques diagnósticos según la MTC (Ceccherelli 2001, Yuan 1995). En un estudio se utiliza electroacupuntura (Batra 1985) y en otro moxibustion (Berry 1980).
La mayoría de los estudios realizan sesiones de 20-30 minutos 2-3 veces en semana durante 3- 6 semanas con un total de sesiones de entre 8 y 12 sesiones. Solo en el caso de Moore se realizan sesiones semanales durante tres semanas y en el caso de Yuan sesiones a días alternos durante 5 sesiones. Los resultados de esta extensa y pormenorizada revisión son los siguientes. El revisor de este estudio de La Chocrane señala la pobreza metodológica de los trabajos revisados, la ausencia de ensayos aleatorizados y los pequeños tamaños muestrales que se han revisado.
Comparación de Acupuntura con Placebo (Berry 1980; Kleinhenz 1999; Moore 1976): Se comparaba basado en el criterio del paciente o en la no necesidad de terapia con esteroides infiltrados. No se encontraron diferencias significativas en la valoración del éxito, en la movilidad, ni en la reducción del dolor entre el placebo y la acupuntura. En un estudio se encontraron diferencias significativas a favor de la acupuntura (dolor y movilidad) en el plazo de 3 meses pero no más allá (diferencia no significativa). No se encontraron efectos adversos de la acupuntura comparada con el placebo.
Acupuntura comparada con infiltración de corticoides (Berry 1980): no diferencia significativa
Acupuntura comparada con ultrasonidos: No diferencias significativas.Electroacupuntura comparada con bloqueo del ganglio estrellado: Ligera
diferencia significativa a favor del bloqueo nervioso (dolor y movilidad).
Fisioterapia aislada comparada con fisioterapia con acupuntura: Mejores resultados en el grupo de la acupuntura para el tratamiento de la capsulitas adhesiva en cuanto a dolor y movilidad.
Acupuntura superficial vs profunda: Resultados mejores en la acupuntura profunda en el corto y medio plazo.
Jing luo vs MTC: La puntura de puntos según la técnica de Ping Luo mejora los resultados frente a los puntos derivados del planteamiento de la MTC.
Dada la limitada evidencia de los trabajos realizados y valorados en esta revisión bibliográfica de La Chocrane poco se puede decir a favor o en contra de la acupuntura para el tratamiento de la patología del hombro.
El hombro congelado
La capsulitis adhesiva (hombro congelado) es una patología que merece una consideración a parte. Se trata de un patología donde los condicionantes mecánicos tienen poco peso en su desarrollo y es ante todo un transtorno funcional de la articulación glenohumeral. La etiopatogenia para la Medicina Occidental es desconocida aunque si se describen datos de evolución y hechos relacionados con su aparición. Se trata de una enfermedad cuyo origen está en la capa subsinovial.
Conviene recordar algunos datos sobre esta complicación que dar lugar a dolor y limitación de la movilidad del hombro. Es una patología de predominio unilateral, más frecuentes en mujeres de más de 50 años y que suele tener algún antecedente traumático en la historia. Da lugar a la aparición de dolor y limitación de la movilidad activa y pasiva con agravamiento de los síntomas durante la noche.
En su etiología encontramos diferente antecedentes: trauma (traumatismos de diversa energía, sobreesfuerzos,…); patología discal cervical; desequilibrios emocionales (estrés, depresión, ansiedad,…); fenómenos inflamatorios, infección,… Como factores predisponentes encontramos: patología del manguito rotador o del TLB, inmovilizaciones prolongadas, NAV de la cabeza humeral, artrosis glenohumeral, diabetes mellitus, disfunción tiroidea, esclerodermia, síndrome del dolor regional complejo tipo II,…
La evolución que pude durar hasta 2 años pasa por tres fases. Fase de congelamiento: progresiva aparición de dolor y limitación de la movilidad. Fase de hombro congelado: caracterizado por limitación fija de la movilidad libre de dolor. Fase de resolución: mejoría de la movilidad paulatina total o incompleta.
En la RM podemos encontrar un engrosamiento capsulo-sinovial de más de 4 mm y obliteración del receso axilar. Se detecta una disminución de la temperatura del hombro con termografía. El tratamiento de la capsulitis adhesiva en la Medicina Occidental se basa en la administración de antinflamatorios, infiltraciones articulares y subacromiales de corticoides y anestésico y el uso de la cirugía si no se encuentra mejoría a partir del tercer o cuarto mes. Los mejores resultados quirúrgicos los encontramos tras la movilización bajo anestesia general y la artrolisis artroscópica para los casos más graves (técnica de elección frente a la cirugía abierta). Los pacientes tratados de forma conservadora que se dejan evolucionar más allá de los dos años presentan secuelas en muchas ocasiones, con un 50-60% de secuelas dolorosas de intensidad variada y rigidez.
Para la MTC la capsulitis adhesiva es un Síndrome Bi caracterizado por una obstrucción o interferencia de sangre y de qi secundario a una invasión de viento, frío o humedad en los canales de acupuntura locales. Distigue 4 tipos de síndrome Bi:
– Bi errante: Debido a una invasión de frío externo o interno (secundario a un déficit de Qi o sangre). Tiene dolor migratorio articular y rigidez. Sobre todo por frío externo. Lengua fina con saburra blanca pegajosa. Pulso superficial y rápido. Empeora con el clima ventoso.
– Bi doloroso: predomina el frío, mejora con el calos. Tiene un dolor punzante y rigidez. Lengua con saburra blanca y pulso tenso y profundo.
– Bi húmedo: Predomina la humedad. Asocia un dolor moderado, rigidez y disestesias en los tejidos periarticulares. Lengua con saburra amarilla y pulso rodante y rápido.
– Bi febril: Predomina el calor o el viento, frío y humedad se han transformado en calor. Asocia dolor asociado a clínica inflamatoria local. Lengua seca con saburra amarilla. Pulso rápido rodante.
El abordaje de la MTC consiste en la dispersión del viento, calor, frío o humedad eliminando la obstrucción en los meridianos y mejorando el flujo de Qi y de sangre, utilizando puntos locales Ashi para eliminar las contracturas de los músculos accesorios, puntos de los meridianos y puntos distales. Se utilizará manipulación vigorosa (120 rotaciones por minuto) o moderada en los puntos elegido, con una permanencia de las agujas de 30 minutos. Encontraremos mejoría después de la cuarta sesión y se debe abandonar la terapia si después de 6 sesiones no se han obtenido resultados. Se realizará puntura de:
– Puntos Ashi locales y de la musculatura accesoria del hombro. De esta manera mejoraremos el espasmo muscular asociado.
– Combinación de puntos locales y de puntos distales: se encuentran buenos resultados con mejoría del dolor en un 70% de los pacientes con la puntura de E38 y manipulación vigorosa en la primera sesión (30). Se recomienda añadir una combinación de puntos cuya eficacia mejorará con electroestimulación a 5 Hz durante 10-20 minutos
PUNTOS TRADICIONALES DE LA MTC PARA EL HOMBRO CONGELADO
Local Points
• Gall bladder 21 (Jianjing) is located at the highest point of the shoulder, midway between GV.14 (Dazhui) and Ll.15 (Jianyu).
• Large intestine 15 (Jianyyu) is located, with the armabducted, in the anterior depression on the lateral borderof the acromion process.
• Large intestine 14 (Binao) is located on the lower border of the deltoid muscle on the line between LI.11 (Quchi) and LI.15 (Jianyu).
• Triple energizer 14 (Jianliao) is located, with the arm abducted to a horizontal position, in the posterior depression of the origin of the deltoid muscle from the
• lateral border of the acromion. • Small intestine 9 (Jianzhen) is located one cun superior to • the highest point of the posterior axillary fold.
Distal points
• Large intestine 4 (Hegu) is located in the web between the abducted forefinger and the thumb at the highest point of the muscles of the back of the hand.
• Large intestine I 1 (Quchi) is located at the lateral end of the elbow crease when the elbow is semiflexed.
• Stomach 38 (Tiaokou) is located 5 cun distal to ST.36 (Zusanli), or one finger’s breadth lateral to the enterior border of the tibia.
• Gall B/adder 34 (Yanglingquan) is located in the depression anterior and inferior to the small head of the fibula.
La combinación de puntos más empleada es:
Algunos autores encuentran buenos resultados con la puntura de VB34 de forma aislada bilateral, encontrando mejoría a los 2 minutos.
– Auriculopuntura de los puntos sensibles del pabellón auricular. La combinación de la auriculopuntura y la combinación de puntos en los meridianos obtiene mejores resultados: punto del hombro, punto de la clavícula, Shenmen y punto adrenal.
E38
IG 1
IG15
VB21
ID9
– Se deben acompañar de fisioterapia (movimientos pendulares, levantamiento y pasivos asistidos con toalla).
• Ekelund AL, Rydell H. Combination treatment for adhesive capsulitis of the shoulder. Clinical Orthopaedics 1992; 282: 105- 9.(31)
Ekelund et al encontraron muy buenos resultados con la acupuntura en el hombro congelado (19) en una serie de 23 pacientes con una mejoría en el 91% en 4 semanas, del total, un 83% recuperaron de forma casi completa la movilidad.
• Tukmachi ES. Frozen shoulder: a comparision of westerns and traditional Chinese approaches and a clinical study of its acupuncture treatment. Acupuncture in Medicine. June 1999. Vol 17 (1).(32)
Tukmachi et al realizaron un tratamiento de acupuntura sobre 31 pacientes con hombro congelado en los que otras terapias no habían sido efectivas. Encontraron mejoría en el 74% (24 pacientes). Aunque el número de pacientes no es suficientemente grande como para estratificar los resultados, se observa un mejor rendimiento del tratamiento en los casos idiopáticos y artríticos, y peor en los post-traumáticos. Parece haber una tendencia en el paciente a ser respondedor al tratamiento detectable desde las primeras sesiones, no encontrándose diferencias significativas entre 4 o 15 sesiones en los resultado, es decir, cuando responden, lo hacen desde las primeras sesiones.
• Ko Sun et al. Acupuncture for frozen shoulder. HKMJ Vol 7 No 4 December 2001(10)
Ko Sun presenta un ensayo aleatorizado con casos control. Se distribuyeron 35 pacientes en un grupo con fisioterapia y en otro grupo que añadía acupuntura con tratamiento durante 6 semanas. Encontrando una mejoría en la Escala de Constant del 40% para el grupo con fisioterapia aislada y de un 77% para el grupo que añadía acupuntura. Estos resultados se mantuvieron a las 20 semanas. La acupuntura se administraba dos veces por semana durante 6 semanas. Utilizan la puntura contralateral al hombro de Zhongping (situado en el meridiano de estómago a 1 cun por debajo de E36 y a 2 cun por encima de E37, algo lateralizado, justo en la parte medial del peroné) durante 20 minutos con una aguja de 7 cm a una profundidad media de 6,5 cm con 3 manipulaciones enérgicas de un minuto de duración en este periodo de tiempo. Se trata de un estudio aleatorizado ciego simple con un tamaño muestral suficiente para cada grupo. No utilizó acupuntura sham para comparar como recomiendan en otros estudios, por lo que el efecto placebo posible de la puntura no es eliminado. Se deben realizar movimientos asistidos en el hombro durante el tiempo de la puntura para que su acción sea sinérgica y máxima. La puntura de este punto está en relación con la mejora en la circulación del Qi en los meridianos del hombro que se ve todavía algo mejorada por la movilización del brazo durante la sesión.
Mi protocolo en el hombro doloroso
A pesar de los resultados en la literatura con puntos aislados para cualquiera de la pléyade de patologías del hombro, me resulta complicado entender el razonamiento para la aplicación de dichos puntos.
Propongo este sencillo protocolo que incluye exploración y tratamiento dependiendo del meridiano lesionado.
1.- Valoración del meridiano doloroso – La palpación de los distintos meridianos en el hombro nos permitirán
determinar cuál es el más doloroso (P, IG, ID, o TR). – La movilidad será dolorosa dependiendo del meridiano afectado:
.. Dolor con la antepulsión: Meridiano de IG. .. Dolor con el cruzamiento: Meridiano de P. .. Dolor con la retropulsión y la rotación interna: Meridiano de ID. .. Dolor con la abducción lateral: Meridiano de TR.
2.- En el primer momento el dolor del hombro lo consideraremos un Síndrome Bi y consideraremos que será el meridiano tendinomuscular el alterado. Valoraremos si el dolor es de:
– Plenitud: aumento del dolor a la presión. Frecuente en los casos agudos.
– Vacío: alivio del dolor con la presión. Frecuente en los casos crónicos.
3.- Actuaremos sobre el Meridiano Principal asociado al tendinomusculoso que hemos considerado como responsable del dolor.
Teniendo en cuenta que en el caso de: –Plenitud: Si el meridiano tendinomuscular está en plenitud, el Meridiano Principal (MP) profundo a este estará en vacío, por lo que se tendrá que estimularse. Los puntos de acupuntura a punturar serán:
• Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado. • Punto Ashi (dispersión). Corresponderán a uno o varios puntos locales. • Punto de Tonificación del Meridiano Principal (tonificación) que está en
la profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado. • Punto de Reunión: seleccionar el correspondiente al MP afectado.
Los puntos de Reunión de los MTM son:
Se puede añadir 20DM, punto en el que se reúnen todos MTM.
• Punto Distal: es un punto correspondiente al mismo plano energético del MP que esté en los MMII, en el caso del hombro que está en el miembro superior.  Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad, especialmente los meridianos Yang.
o Plano Taiyang (ID-V): cuando está afectado el meridiano de ID utilizaremos el 36V.
o Plano Shao Yang (TR-VB): cuando está afectado el meridiano de TR utilizaremos el 31VB.
o Plano Yang Ming (IG-E): cuando está afectado el meridiano de IG utilizaremos el 31E
La elección de los puntos distales debe realizarse también, basándose en el área implicada. Con respecto la hombro los puntos a seleccionar serían: 5TR, 4IG, 7P, 1TR, 1IG, 38V, 57V.
En las patologías agudas es conveniente añadir el punto Xi hendidura.
–Vacío: Si el meridiano tendinomuscular está en vacío, el Meridiano Principal (MP) profundo a este estará en plenitud, por lo que se tendrá que estimularse. Los puntos de acupuntura a punturar serán:
• Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado. • Punto Ashi (moxa o tonificación). Corresponderán a uno o varios puntos
locales. • Punto de Dispersión del Meridiano Principal (dispersar) que está en la
profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado. • Punto de Reunión: seleccionar el correspondiente al MP afectado.
Los puntos de Reunión de los MTM son:
Se puede añadir 20DM, punto en el que se reúnen todos MTM. • Punto Distal: es un punto correspondiente al mismo plano energético del MP que esté en los MMII, en el caso del hombro que está en el miembro
superior. Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad, especialmente los meridianos Yang.
o Plano Taiyang (ID-V): cuando está afectado el meridiano de ID utilizaremos el 36V.
o Plano Shao Yang (TR-VB): cuando está afectado el meridiano de TR utilizaremos el 31VB.
o Plano Yang Ming (IG-E): cuando está afectado el meridiano de IG utilizaremos el 31E
La elección de los puntos distales debe realizarse también, basándose en el área implicada. Con respecto la hombro los puntos a seleccionar serían: 5TR, 4IG, 7P, 1TR, 1IG, 38V, 57V..
En las patologías agudas es conveniente añadir el punto Xi hendidura.
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