Du Huo Ji Sheng Tang para el tratamiento de la artrosis de rodilla: observación clínica prospectiva

Sgún la Medicina Tradicional China (MTC), la artritis pertenece a la categoría de síndrome Bi y se relaciona con una debilidad de la energía protectora del organismo (weiqi). El qi débil favorece la intrusión de los factores patógenos externos (waixie) como Viento, Frío, Humedad tal como se definen según la terminología de la MTC. Esta intrusión impide el flujo normal del qi provocando dolor y alterando el funcionamiento normal del organismo. Una combinación de síntomas como dolor, rigidez, debilidad o flaccidez en la rodilla y aversión al frío corresponde a una desarmonía causada por Viento, Frío y Humedad.

Documentada primero hace trece siglos en el texto clásico de MTC conocido como el Qian Jin Yao Fang, Prescripción de las Mil Monedas de Oro [nota del traductor: otros autores comentan otro texto del mismo autor Sun Si Miao: Bei Ji Qian Jin Yao Fang, Prescripciones útiles para las Urgencias, año 652](1), la fórmula DJT se utiliza tradicionalmente para el tratamiento de los síntomas causados por el Viento, Frío y Humedad [nota del traductor: entre otras funciones]. La preparación DJT es una mezcla de las siguientes 15 especies de plantas: Radix Angelicae Sinensis (Danggui), Radix Paeoniae Alba(Baishao), Radix et Rhizoma Glycyrrhizae (Gancao), Radix Rehmanniae (Dihuang), Radix et Rhizoma Ginseng (Renshen), Poria (Fuling), Radix Angelicae Pubescentis (Duhuo), Herba Taxilli (Sangjisheng), Radix Gentianae Macrophyllae (Qinjiao), Radix Saposhnikoviae (Fangfeng), Radix et Rhizoma Asari (Xixin), Rhizoma Chuanxiong (Chuanxiong), Cortex Cinnamomi (Rougui), Cortex Eucommiae (Duzhong), Radix Cyathulae (Chuanniuxi).

El ácido aristolóquico (AA-I) es un compuesto conocido por ser nefrotóxico (es decir, tóxico para los riñones) que se encuentra en la hierba China Xixin derivada de especies de Asarum (Aristolochiaceae). Todos los productos que contenien Xixin fueron prohibidos en EEUU y en Canadá. Sin embargo, Xixin sigue siendo utilizada comúnmente en la fórmula DJT en Corea, Japón, China continental y Taiwan. Un estudio previo mostró que los efectos secundarios de DJT aparecen a partir de una dosis de diaria de 9g. La dosis habitualmente administrada en Taiwan es de 5g. por día. En 2003 el Comité de Medicina China y Farmacia (CMCF) de Taiwan retiró por motivos de seguridad todos los productos fitoterapéuticos autorizados que contenían sustancias con ácido aristolóquico excepto Xixin. Dicho Comité indicó al respecto que los niveles de AA-I en todas las preparaciones con Xixin deberían ser indetectables.

El presente estudio se dispuso a evaluar la eficacia de la fórmula DJT en pacientes con artrosis de rodilla aplicando una dosis diaria de 5,0 g.. El período de observación fue de 4 semanas para evaluar posibles efectos acumulativos. El estudio intentó averiguar también las indicaciones tradicionales de la fórmula DJT para el tratamiento del dolor, rigidez y flaccidez de la zona lumbar y de la rodilla, así como la aversión al frío.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio de seguimiento prospectivo en dos hospitales de Taipei (Taiwan) entre abril y octubre de 2005. Sesenta y ocho pacientes con artrosis, diagnosticados por radiólogos, recibieron un tratamiento con DJT con una dosis de 2,5 g. dos veces al día durante 4 semanas. La evaluación de los datos de inicio se basó en el Índice de Artrosis de las univesidades de Western Ontario y Mc Master (WOMAC), seguido de valoraciones al final de las semanas 1,2 y 4. Se obtuvieron resultados secundarios a través de un cuestionario basado en la evaluación de la Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (CDVOMS).

El cuestionario constaba de las siguientes categorías: frecuencia del dolor, aversión al frío y flaccidez de la zona baja de la espalda y de las rodillas (cada parametro fue evaluado en términos de “ocasional o menos”, “a menudo”, o “tan frecuentes como para interferir con el trabajo”), y la duración de la rigidez (“menos de una hora” o “más de una hora”).

También se tuvo en cuenta la constitución física de cada sujeto, y se clasificaron los pacientes en base a la diferenciación de síndromes de la MTC (bianzheng) mediante los criterios recomendados por el Zhongyao Xinyao Linchuang Yanjiu Zhidao Yuanze (Directrices para la Investigación Clínica sobre Nuevos Medicamentos Herbales Chinos).

Se elaboraron modelos de regresión para explorar las diferencias de resultados entre los valores iniciales y los resultados al final de las semanas 2 y 4, considerendo determinados parámetros como edad, género, índice de masa corporal (IMC), gravedad al inicio del estudio, uso de medicamentos, aversión al frío y debilidad en la zona lumbar y en rodillas.

Criterios de inclusión y exclusión

Los participantes fueron seleccionados a través de anuncios en periódicos y carteles colocados en clínicas y ferias de salud entre abril y octubre del 2005. La condición de artrosis de la rodilla fue confirmada por radiografía (osteofitos leves a moderados y/o disminución del espacio articular). Los pacientes calificados debían de tener más de 18 años con artrosis sintomática en al menos una rodilla y haber buscado ayuda médica desde hace más de dos semanas antes del inicio del estudio. Los pacientes seleccionados no habían participado en ningún otro ensayo en los 3 meses anteriores, y tuvieron que suspender todo tipo de medicación incluyendo fármacos convencionales y productos fitoterapéuticos para el tratamiento de la artritis/artrosis al menos 2 semanas antes del incio del estudio.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con artritis reumatoide, artritis inflamatoria y otros tipos de artritis, artroscopia o inyección intraarticular de corticoesteroides / ácido hialurónico en el mes anterior, cualquier indicio de disfunción renal o hepática definido como un nivel superior de 1,5 veces respecto a los límites de referencia [creatinina sérica: 1,3 mg/dl, nitrogeno ureico en sangre (NUS): 22 mg/dl, aspartato-aminotransferasa sérica (AATS): 25 IU/L, alanina-aminotransferasa (ALAT): 29 IU/L], hipertensión (HTA) no controlada, diabetes mellitus o cualquier signo de cáncer.

Diseño y procedimientos

Todas las enfermeras implicadas en el estudio recibieron una sesión de formación para asegurar su actuación y alcanzar los requisitos de Buena Práctica Clínica (BPC) del estudio. La selección de los participantes se llevó a cabo a través de 2 visitas a la clínica. Después de los datos recogidos en la primera visita se determinaron los síntomas y la calidad de vida de los participantes al inicio del estudio, los participantes se sometieron a una evaluación de salud incluyendo una analítica de sangre y funciones bioquímicas. Estos datos fueron recogidos para garantizar la elegibilidad de cada participante en base a los criterios de inclusión. Después de esta fase se proporcionó una cantidad suficiente de DJT a cada participante para empezar el tratamiento con una dosis de 2,5 g. dos veces al día.

Las siguientes visitas se planificaron para la primera, segunda y cuarta semana con evaluación de los síntomas de la rodilla y de los eventos adversos en cada visita.

Al final del ensayo los participantes se sometieron a un nuevo examen físico, incluyendo exámenes de sangre. Los participantes fueron contactados por teléfono uno o dos días antes de cada visita con el fin de averiguar el cumplimientoar del tratamiento. A lo largo del periodo de estudio los restos de producto se recogieron para controlar el cumplimiento de cada participante. El consumo de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y otra medicación de apoyo se registró también en cada visita.

Resultados

De los 87 pacientes de la muestra, 18 se consideraron elegibles. Las principales razones de la inelegibilidad de los sujetos fue que no tenían interés en la participación (n = 9), función hepática anormal (n = 5), función renal anormal (n = 2) o ausencia de evidencia de artrosis (n = 2). Sesenta y ocho de los 69 participantes completaron el estudio de 4 semanas. La principal razón de la retirada de un participante fue la falta de eficacia durante la primera semana de tratamiento.

Después de 4 semanas de tratamiento, 44 de los 68 pacientes no presentaron cambios en los síntomas de flaccidez, 9 indicaron mejora y 15 indicaron un deterioro de este síntoma. Treinta y ocho pacientes no presentaron cambios en el síntoma de aversión al frío después de 4 semanas de tratamiento, 14 indicaron mejoría y 16 indicaron un deterioro de este síntoma. No hubo mejoría significativa en estos dos síntomas después del tratamiento.

Se mostraron mejoría significativas en la severidad del dolor, de la rigidez y de la aptitud física después de 2 semanas (que persistió hasta la semana 4) con efectos muy significativos en el estrato de dolor más severo según la puntuación de la Escala Analógica Visual (EAV) > 4 cm (n = 32).

El análisis de los datos de los 68 participantes mostró una reducción estadistícamente significativa de los niveles de dolor, rigidez y capacidad física según el índice WOMAC al final de las semanas 2 y 4, con efectos que se iniciaron durante la semana 2. Al cabo de la cuarta semana la media de los valores del índice WOMAC se redujo de 22,2 (± 19,2) a 16,1 (± 16,2) para el dolor, de 28,1 (± 24,9) a 18,5 (± 20,3) para la rigidez, y de 22,6 (± 18,0) a 18,2 (± 17,8) para la capacidad física, mientras los resultados globales para el dolor en la EAV se disminuyeron de 38,7 (± 21,5) a 27,8 (± 19,8).

Conclusión

El tratamiento de 4 semanas de la artrosis de la rodilla con la preparación fitoteprapéutica China DJT reduce el dolor y la rigidez y mejora la capacidad física, si bien se mostró menos eficaz para el tratamiento de la debilidad lumbar y la aversión al frío.

La forma de dosificación y el patrón de prescripción de la preparación DJT descritos en el presente estudio puede ser utilizada como tratamiento complementario o alternativo del dolor, rigidez y otros problemas de la función física en pacientes con artrosis de rodilla.

Sería conveniente contrastar los resultados del presente estudio con los resultados obtenidos si se hubiera utilizado un grupo de control placebo. Con el fin de poder evaluar ciertos parámetros de fluctuación natural de los síntomas, así como el tiempo de seguimiento y/o otros factores no observados, sería útil la realización de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado a doble ciego, que a su vez permitiría evaluar mejor la eficacia de la fórmula DJT en pacientes con artrosis de rodilla.

Lista de abreviaturas

• DJT: Duhuo Jisheng Tang
• WOMAC: Índice de Artrosis de las univesidades de Western Ontario y Mc Master
• CDVOMS: Calidad de Vida Organización Mundial de la Salud
• CDVOMS-breve: Calidad de Vida Organización Mundial de la Salud (versión abreviada)
• EAV: Escala Analógica Visual
• OA: Osteoartritis
• AA-I: Ácido Aristoloquico I
• CMCF: Comité de Medicina China y Farmacia
• NUS: Nitrógeno Ureico en Sangre
• AATS: Aspartato-aminotransferasa sérica
• ALAT: Alanina-aminotransferasa
• BPC: Buena Práctica Clínica
• AINE: Anti-inflamatorios no Esteroideos
• CDV: Calidad de Vida
• IMC: índice de Masa Corporal, IMC = peso (kg) / altura 2 (cm), el IMC normal es aproximadamente de 24 Kg/cm2, el sobrepeso corresponde a un IMC de 25 a 30 Kg/ cm2 y la obesidad es grave cuando el IMC supera los 30 Kg/ cm2

Comentario

El presente estudio aporta resultados prometedores en cuanto a la utilización de la Farmacopea China (FC) en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Nos interesa a continuación aclarar algunos aspectos relacionados con el síndrome Bi (bizheng, 痹症) y destacar las diferentes formas y manifestaciones de esta condición no mencionadas en el presente artículo y los diferentes tratamientos con FC.

Como bien lo menciona el presente artículo, el síndrome puede proceder de diferentes etiología mediadas por las energías perversas (Viento, Frío, Humedad), sin embargo cabe remarcar otras causas: (2)

1. Factores patógenos pervesos:
   • Viento
   • Frío
   • Humedad
   • Calor
2. Traumatismos / accidentes
3. Edad, enfermedades crónicas
4. Trastornos emocionales o alimentación inadecuada

A partir de esta etiología es conveniente distinguir los diferentes síndromes relacionados con el síndrome Bi, sus formas agudas y sus formas crónicas compatibles con el diagnóstico biomédico de artrosis de rodilla. Otros ejemplos de enfermedades relacionadas son Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Artritis psoriásica, Fibrositis, Bursitis, Tendinitis, Síndrome de Reiter, Colitis ulcerosa, Espondilitis anquilosante…

El tratamiento de la artrosis de rodilla puede ser muy diferente según el tipo de síndrome en base a esta diferenciación de síndromes y la eficacia de los tratamientos podría variar según el síndrome y la fórmula de FC utilizada en cada caso, un aspecto muy importante que puede explicar por ejemplo la mejora insuficiente de los síntomas de debilidad lumbar y la aversión al frío con la fórmula DJT.

La fórmula DU HUO JI SHENG TANG (独活寄生湯) o Decocción de angelica y loranthus aparece en diferentes fuentes con la siguiente composición y proporciones.

Sus funciones tradicionales son las siguientes: (3)(4)

• Elimina el Viento – Humedad (y Frío)
• Tonifica Hígado y Riñón
• Tonifica el Qi y nutre la Sangre
• Alivia el dolor articular, trata el síndrome Bi

Algunas de sus indicaciones tradicionales son el síndrome Bi mediado por Viento – Frío – Humedad con deficiencia de Hígado y Riñón, escalofrios, aversión al frío, sensación de frío, alivio con el calor, palpitaciones, dolor en la zona lumbar y en rodillas, falta de flexibilidad en piernas y pies, entumecimiento, dolor y espamos, incapacidad motora de las articulaciones, flacidez y debilidad en las piernas, lengua pálida con capa blanca, pulso fino y débil. Actualmente se utiliza en una serie de enfermedades como artritis crónica, reuma, lumbalgia, ciátalgia, fibromialgia, artritis reumatoide, artritis degenerativa, entumecimiento, hormigueo y debilidad en la zona lumbar y rodillas, espasmo muscular, ciática, lumbalgia crónica y aguda, hernia discal, espolón óseo, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, espondilitis anquilosante, espina bífida, frío en extremidades.

Otros autores (5) recomiendan esta misma fórmula en el tratamiento de la artritis degenerativa de la rodilla, sin embargo hacen referencia también a otras estrategias diferenciadas en base a 3 síndromes principales.

Como bien subrayan los autores, los resultados del presente estudio se tendrían haber contrastado con los resultados de un grupo de control placebo y remarcan que la evaluación de parametros de fluctuación natural de los síntomas, tiempo de seguimiento y/o otros factores no observados, la realización de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado por un doble ciego para evaluar mejor la eficacia de la fórmula DJT en pacientes con artrosis de rodilla deberán tomarse en cuenta para desarrollar estudios robustos en el futuro.

Al margen de estas conclusiones, creemos importante considerar la diferenciación de los síndromes tradicionales de las enfermedades definidas en biomedicina y evaluar la importancia metodológica de esta diferenciación de síndromes y su peso sobre las conclusiones de los estudios de eficacia de las fórmulas de FC.

REFERENCIAS

1. Dan Bensky, Randall Barolet (1990). Chinese Herbal Medicine: Formulas and Strategies. 1ª Edition. Eastland Press.
2. G. Maciocia (2009). Practica de la Medicina China. Elsevier.
3. Science of Prescriptions (2002). A newly Compiled Practical English-Chinese Library of Traditional Chinese Medicine. Publishing House of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine.
4. Eric Marié (1991). Grand Formulaire de Pharmacopea Chinoise. Editions Paracelse. 1991. Vitré (France)
5. Traumatology and Orthopedics of Traditional Chinese Medicine (2000). A newly Compiled Practical English-Chinese Library of Traditional Chinese Medicine. Publishing House of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine